# Заявление субъекта персональных данных

**Оператору:** Индивидуальный предприниматель Бендас Тимофей Константинович
ИНН 500913928378, ОГРНИП 320508100218001
Адрес для корреспонденции: г. Москва, Варшавское шоссе, д. 28Б, стр. 10
Email: office@fukudamarket.ru

**От:** ****\*\*\*\*****\*\*\*\*****\*\*\*\*****\_\_\_****\*\*\*\*****\*\*\*\*****\*\*\*\*****
(ФИО полностью)

**Контактный телефон:** **\*\*\*\***\*\*\*\***\*\*\*\***\_\_\_**\*\*\*\***\*\*\*\***\*\*\*\***

**Контактный email:** ****\*\*****\*\*****\*\*****\_****\*\*****\*\*****\*\*****

**Наименование организации, от имени которой действую** _(если применимо)_: ****\*\*\*\*****\*\*\*\*****\*\*\*\*****\_\_****\*\*\*\*****\*\*\*\*****\*\*\*\*****

**ИНН организации** _(если применимо)_: \***\*\*\*\*\*\*\***\_\_\_\_\***\*\*\*\*\*\*\***

---

## Заявление

На основании статьи 14 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ
«О персональных данных» прошу _(отметьте нужное, можно несколько)_:

- [ ] предоставить сведения об обработке моих персональных данных
      (состав данных, цели обработки, источники, сроки, перечень лиц,
      имеющих доступ);
- [ ] исправить следующие неточные данные:
      ****\*\*\*\*****\*\*\*\*****\*\*\*\*****\_\_\_****\*\*\*\*****\*\*\*\*****\*\*\*\*****
      ****\*\*\*\*****\*\*\*\*****\*\*\*\*****\_\_\_****\*\*\*\*****\*\*\*\*****\*\*\*\*****
- [ ] прекратить обработку (удалить) моих персональных данных,
      за исключением случаев, когда дальнейшая обработка обязательна
      по закону;
- [ ] отозвать моё согласие на обработку персональных данных;
- [ ] иное обращение по вопросам обработки ПДн:
      ****\*\*\*\*****\*\*\*\*****\*\*\*\*****\_\_\_****\*\*\*\*****\*\*\*\*****\*\*\*\*****
      ****\*\*\*\*****\*\*\*\*****\*\*\*\*****\_\_\_****\*\*\*\*****\*\*\*\*****\*\*\*\*****

## Подтверждение личности

К настоящему заявлению прилагаю _(одно из)_:

- [ ] скан/фото страницы паспорта с ФИО (серия и номер закрыты);
- [ ] письмо с email, указанного в моём дистрибьюторском договоре;
- [ ] иное подтверждение: **\*\*\*\***\*\***\*\*\*\***\_\_**\*\*\*\***\*\***\*\*\*\***

## Канал для ответа

Ответ прошу направить:

- [ ] на email, указанный выше;
- [ ] на почтовый адрес:
      ****\*\*\*\*****\*\*\*\*****\*\*\*\*****\_\_\_****\*\*\*\*****\*\*\*\*****\*\*\*\*****

---

Дата: «**\_» \*\*\*\***\_\_**\*\*\*\*** 20\_\_\_ г.

Подпись: \***\*\*\*\*\***\_\_\_\***\*\*\*\*\*** / \***\*\*\*\*\*\*\***\_\***\*\*\*\*\*\*\*** /
(расшифровка — ФИО)

---

### Для служебного пользования оператором (заполняется при приёме)

- **Дата поступления:** **\*\*\*\***\*\***\*\*\*\***\_\_\_**\*\*\*\***\*\***\*\*\*\***
- **№ запроса в `pdn_requests`:** **\*\***\*\***\*\***\_\_\_\_**\*\***\*\***\*\***
- **Ответственный:** **\*\*\*\***\*\*\*\***\*\*\*\***\_\_\_\_**\*\*\*\***\*\*\*\***\*\*\*\***
- **Статус обработки:** new → verifying_identity → processing →
  answered / rejected
- **Дата ответа:** ****\*\*****\*\*****\*\*****\_****\*\*****\*\*****\*\*****

---

> Обработка заявления выполняется по регламенту
> `.business/legal/regulations/pdn-request-processing.md`. Срок ответа —
> не более 30 календарных дней со дня получения заявления (ч. 1 ст. 20
> 152-ФЗ).
>
> PDF-версия этого шаблона: сгенерировать командой
> `pandoc public/legal/pdn-request-template.md -o public/legal/pdn-request-template.pdf --pdf-engine=xelatex -V mainfont="DejaVu Sans"`
> (или через онлайн-конвертер, если Pandoc с xelatex недоступен).